Неправильная запись в истории болезни или отсутствие подписи пациента может стоить клинике миллионных штрафов. Читайте, какие ошибки в документации чаще всего оспаривают в суде, и как их избежать. Рекомендации юристов в медицинском праве.
Как ошибки в медицинских документах становятся причиной судебных исков?
Медицинская документация — это не просто формальность, а главное доказательство в суде. Ошибки в записях, отсутствие подписей или некорректные формулировки становятся причиной 60% исков против медработников. Как защитить клинику от претензий? Разбираем типичные нарушения и даем советы.
1. Отсутствие информированного согласия
Проблема: Пациент подал в суд, утверждая, что не знал о рисках процедуры. В карте нет подписанного согласия — клиника проигрывает дело.
Последствия:
- Штрафы по ст. 6.7 КоАП РФ (до 150 тыс. рублей).
- Компенсация морального вреда пациенту.
- Как исправить:
- Используйте шаблоны согласий, утвержденные Минздравом (Приказ № 1177н).
- Составляйте совместно с юристом индивидульные информаированные согласия на каждое медицинское вмешательство
- Фиксируйте отказы от лечения письменно: «Пациент Иванов А.С. отказался от госпитализации 12.08.2024, озвучены риски» (риски лучше перечислить).
2. Некорректные записи в истории болезни
Проблема: Врач указал симптомы и лечение, но не зафиксировал динамику состояния. Суд трактует это как халатность.
Пример ошибки:
- «Состояние удовлетворительное» без конкретных показателей (АД, пульс, температура).
- Отсутствие дат и времени назначений.
- Как исправить:
- Ведите записи детально: «13:00 — АД 140/90, жалобы на головокружение. Назначен магния сульфат 25% в/м».
- Используйте электронные системы с обязательными полями для заполнения.
3. Нарушение сроков хранения документов
Проблема: После иска клиника не смогла предоставить историю болезни пациента — документ уничтожен раньше срока.
Нормы:
- Медкарты хранятся 25 лет (бумажный носитель), в МИС МО - 50 лет (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 августа 2023 г. N 408 ).
- Сацонарные медкарты психиатрических пациентов — 50 лет.
- Как исправить:
- Назначьте ответственного за архив.
- Оцифруйте бумажные документы (с ЭЦП врача).
4. Ошибки в назначениях и исправлениях
Проблема: Врач зачеркнул дозу препарата и вписал новую. Суд счел это фальсификацией.
Правила:
- Исправления допускаются только с пометкой «Исправленному верить», подписью и датой.
- Не используйте карандаш или корректор.
- Как исправить:
- Ведите электронный журнал назначений с историей изменений.
- При ошибке в бумажной карте: аккуратно зачеркните, внесите верные данные и укажите: «Ошибка исправлена 12.08.2024, подпись врача Петрова И.О.».
5. Разглашение врачебной тайны через документы
Проблема: Пациент обнаружил, что его диагноз указан в открытой выписке, и подал иск о нарушении ст. 13.14 КоАП РФ.
Типичные ошибки:
- Передача документов третьим лицам без согласия пациента.
- Некорректная утилизация бумаг с персональными данными.
- Как исправить:
- Маркируйте документы грифом «Врачебная тайна».
- Используйте шредеры для уничтожения.
Как защитить клинику: советы юристов
- Проводите аудит документов раз в квартал с участием юриста.
- Обучите персонал:
- Курсы по ведению меддокументации.
- Разбор кейсов из судебной практики.
3.Внедрите электронный документооборот с защитой от редактирования.
Заключение
Медицинская документация — ваша защита в суде. Не допускайте двусмысленных записей, храните данные правильно и всегда консультируйтесь с юристами при сомнениях.
Юридическая компания ООО "Школа медицинского права" предлагает:
Не превращайте бумаги в доказательство против себя. Доверьтесь профессионалам!
Статья подготовлена при поддержке юристов ООО "ШМП". Закажите аудит документов: +7915-078-65-75.
Медицинская документация — ваша защита в суде. Не допускайте двусмысленных записей, храните данные правильно и всегда консультируйтесь с юристами при сомнениях.
Юридическая компания ООО "Школа медицинского права" предлагает:
- Проверку документов на соответствие закону.
- Помощь в оспаривании исков, связанных с ошибками в документации.
- Обучение для персонала «Меддокументация без рисков».
Не превращайте бумаги в доказательство против себя. Доверьтесь профессионалам!
Статья подготовлена при поддержке юристов ООО "ШМП". Закажите аудит документов: +7915-078-65-75.
